JOGI KÉRDÉSEK

Felelősségbiztosítás az egészségügyben

Dr. Simon Tamás

Az egészségügyi szolgáltatókkal szemben indított kártérítési perekben ma már egyre gyakrabban igen magas (több tízmilliós) kártérítési összegeket ítélnek meg a bíróságok, amelyeket legtöbbször magának az egészségügyi szolgáltatónak kell kifizetnie, hiszen a felelősségbiztosító csak ötmilliós összeghatárig áll helyt. Ez a helyzet az egészségügyi szolgáltatók gazdálkodását természetesen kedvezőtlenül befolyásolhatja. Az alábbiakban a szerző – egészségügyi kártérítési ügyekkel foglalkozó ügyvéd, biztosítási szakjogász – áttekinti a felelősségbiztosítás terén kialakult jelenlegi helyzetet, és javaslatot tesz a megoldásra.

Az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelőssége terén az elmúlt tíz évben jelentős változások mentek végbe.

A bírói gyakorlat a legnagyobb gondosságot, mint elvárhatósági mércét alkalmazza az orvosokkal szemben indult kártérítési felelősséggel kapcsolatos perekben, ez pedig az általános szabályok szerinti elvárhatóságnál szigorúbb feltétel. Az orvosnak tehát nem elég bizonyítania, hogy az általános szabályok szerint gondos volt, hanem azt is igazolnia kell, hogy ez a gondossága megfelelt a legnagyobb gondosság követelményének is.

Volt már olyan ítélet, amely az egészségügyi szolgáltatás esetén is a „veszélyes üzem” felelősséget alkalmazta¹, ami még a „legnagyobb gondosságnál” is szigorúbb, közelít az „objektív felelősséghez”. Várható, hogy a gyógyításban egyre terjedő műszaki eszközök miatt ezt a felelősségi formát egyre gyakrabban alkalmazzák majd.

Plasztikai és fogászati beavatkozásoknál több ítéletben az orvos és beteg közötti jogviszonyt vállalkozásként értelmezték, ami azt jelenti, hogy az orvos az eredményért vállal felelősséget és nem azért, hogy az eredmény érdekében a legnagyobb gondossággal jár el.

Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvényben már megjelent a teljes körű tájékoztatási kötelezettség²). A tájékoztatási kötelezettség kiszélesítése jelentősen megnehezíti az orvosok helyzetét az orvosi mulasztással kapcsolatos perekben, hiszen a tájékoztatás megtörténtét, annak tartalmát és formáját az orvosnak kell bizonyítania.

Az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról szóló 2001. évi CVII. törvényben megjelent a szabadfoglalkozású orvos fogalma. A szabadfoglalkozású orvos helyzete – kártérítési jogi szempontból – alapvetően eltér az alkalmazott orvosétól, hiszen a szabadfoglalkozású orvos a saját felelősségére végzi a tevékenységét. A beteggel szemben az egészségügyi szolgáltató felel majd a jövőben, de a szolgáltató ezt követően a szabadfoglalkozású orvos ellen fordulhat megtérítési igénnyel, amelynek következtében az orvosok személyes vagyona is veszélybe kerülhet.

A megítélt kártérítési összegek jelentősen emelkednek a korábbiakhoz képest. Agykárosodott gyermek részére született már 8-10 millió nem vagyoni kártérítésről is ítélet. A perben érvényesíthető valamennyi vagyoni és nem vagyoni kártérítést és késedelmi kamatait figyelembe véve pedig már léteznek ítéletek, amelyek például agykárosodott gyermek vagy súlyos gerincsérült beteg esetében 20-30 millió forintról és további havi 150–250 ezer forint jövőben fizetendő járadékról szólnak. Nemrég hirdette ki a bíróság (igaz még csak első fokon) azt az ítéletet, amelynek összege az ítéletben szereplő valamennyi kártérítési tétel és késedelmi kamatai alapján 49 millió forint, amely az általunk ismert gyakorlatban az orvosi mulasztással kapcsolatos perekben a legmagasabb összeg.

Agykárosodott gyermek részére született már 8-10 millió nem vagyoni kártérítésről is ítélet.

A fentiek alapján látható, hogy az orvos felelősségének határai szélesednek, s ez azt jelenti, hogy az orvosok védelmében tett intézkedések megerősítése is szükségessé válik. Ilyen intézkedés lehet a jog területén a minőségbiztosítás hatékonyabb működtetése, az egészségügyi közvetítő rendszer és ezzel kapcsolatban a peren kívüli kárrendezés elterjesztése, esetlegesen kötelezővé tétele, valamint az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításának jelentős megváltoztatása.

A szakmai felelősségbiztosítás a legelterjedtebb és legismertebb a védelem jogi eszközei közül, így legkorábban annak az orvosi felelősség szélesedéséhez igazításával várható hatékony eredmény.

A szakmai felelősségbiztosítás a legelterjedtebb és legismertebb a védelem jogi eszközei közül.

Problémák az egészségügyi szolgáltatók felelősségbiztosítása terén

Az elmúlt tíz évben jogszabály az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításával keveset foglalkozott. Az egészségügyi vállalkozók, magánorvosok számára már 1989 óta, míg a többi egészségügyi szolgáltató számára 1998. július elseje óta kötelező a szakmai felelősségbiztosítás. Sajnálatosan azonban jogszabály nem határozza meg, hogy a biztosításnak milyen feltételeket kell kielégítenie, pedig az egészségügyi törvény tartalmaz felhatalmazást egy erről szóló végrehajtási rendelet megalkotására. Jogszabályi rendelkezés hiányában a gyakorlat és a biztosítótársaságok alakították a szakmai felelősségbiztosítás tartalmát, az általános szerződési feltételeket.

A biztosítótársaságok az egészségügy szakmai biztosításának területén nem versenyeznek.

A biztosítók, mivel az orvosi mulasztással kapcsolatos eljárások egyre gyakoribbá váltak – különösen 1997-1998-tól kezdődően –, természetesen nem szélesítették a helytállási kötelezettségüket, hanem szűkíteni próbálták azt, illetve egyre többször mondták fel tömegesen a szerződéseket. A biztosítók a helytállási kötelezettségük minimalizálása érdekében szűken értelmezték a biztosítási esemény fogalmát, bővítették a kizárások eseteit, a biztosítási szerződés fennálltához igazították a szerződés időbeli hatályát, sok kiegészítő feltételt alkalmaztak többletdíjért, az 1992 óta megállapított helytállási limitet (esetenként ötmillió forint) nem emelték, a kártérítésből az egészségügyi szolgáltatókat terhelő 10% önrészt nem csökkentették.

A kialakult helyzet alapvető ellentmondásokhoz vezetett a biztosítók, az egészségügyi szolgáltatók mint biztosítottak és a betegek mint károsultak között.

A biztosítók, figyelemmel arra, hogy nyereségre törekedő gazdasági társaságok, nem kívánták átvállalni az egészségügyi szolgáltatók szélesedő felelősségét, ezért maguktól semmilyen többletvállalást nem akarnak a szerződéseikbe beiktatni. A biztosítótársaságok az egészségügy szakmai biztosításának területén nem versenyeznek, informálisan összefogva hasonló feltételeket diktálnak, tehát a verseny sem kényszeríti ki a változást.

A biztosítottak, mivel kötelező a biztosítás, azt várnák el, hogy a felelősségbiztosítás ténylegesen biztosítás legyen, azaz széles területen és a kártérítések jelentős részéig álljon helyt, és ne az amúgy is szegény egészségügyi szolgáltató költségvetése fizesse a kártérítések jelentős részét.

A károsultak minél előbb hozzá szeretnének jutni a kártérítéshez, amit természetesen könnyebben megkaphatnának a jobb anyagi helyzetben lévő felelősségbiztosítótól, mint az egészségügyi szolgáltatótól.

A jogszabályi rendezés lehetőségei

Álláspontom szerint a fent ismertetett helyzetben csak az állami beavatkozás segíthet. Ez a beavatkozás részben jogalkotási feladat. Ennek során szükséges lenne megalkotni az egészségügyi szakmai felelősségbiztosítás minimumfeltételeiről szóló miniszteri rendeletet mint végrehajtási jogszabályt. Ezt követően ki kell alakítani az egészségügyi szakmai felelősségbiztosítás szervezeti kereteit, nevezetesen, hogy azt lehetőleg ne profitorientált biztosítótársaságok, hanem biztosítóegyesület, költségvetési alap, esetleg a skandináv típusú betegség-baleset biztosítás nyújtsa. Végezetül, figyelemmel az egészségügyi ágazat anyagi helyzetére, meg kell találni azt az állami, költségvetési támogatási formát, ami segítené az új alapokon nyugvó biztosítás létrejöttét, illetve működését is.

Az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításáról szóló rendeletben szabályozni kellene a biztosítási esemény fogalmát, azokat a feltételeket, amelyeket kizárásként nem alkalmazhatnak a biztosítók, a visszakövetelési jog eseteit, a helytállási limitet, az önrészt és esetleg a helytállás időbeli hatályát.

A rendeletben elő kell írni, hogy az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosítása során a biztosító a szerződésében, a rendeletben előírt minimumfeltételektől nem térhet el.

Kiemelkedően fontos része lenne a jogszabálynak a helytállási limit és az önrész mértékének meghatározása. Véleményem szerint az eseti limitnek fekvőbeteg-ellátás esetén 20 millió forintnak, járóbeteg-ellátás esetén 10 millió forintnak kellene lennie. Ennél magasabb összegeket a biztosítási díjak emelkedése miatt kezdetben az egészségügyi szolgáltatók nem tudnának fedezni. Az egészségügyi szolgáltatók önrészét el kell törölni vagy maximum háromszázezer forintban és nem százalékos mértékben kell meghatározni.

Jogosan merül fel a kérdés, hogy a komoly helytállási kötelezettséget megállapító, és a biztosítók szabad mozgásterét több helyen szűkítő jogszabályi feltételek mellett milyen biztosító tudja felvállalni a biztosítási szolgáltatások nyújtását. A nyereségorientált biztosítótársaságok természetesen nem zárhatók ki az egészségügyi szolgáltatók biztosítási piacáról. Ez a terület viszont a biztosítás egészének piacához képest elenyésző, ezért a biztosítótársaságok valószínűleg nem fognak harcolni, hogy az egészségügyi szolgáltatókat biztosítsák. Várható tehát, hogy a biztosítótársaságok nem fogják a terület biztosítását ellátni a minimumfeltételek mellett, hiszen a jelenlegi körülmények mellett is inkább tovább szűkítik a feltételeiket, illetve egyre több társaság hagyja el ezt a területet.

Várható tehát, hogy a biztosítótársaságok nem fogják a terület biztosítását ellátni a minimumfeltételek mellett.

Piaci biztosítótársaságok helyett biztosítóegyesület?

A piaci biztosítótársaságok által nyújtott felelősségbiztosítás helyett három egyéb lehetőség merülhet fel.

A no-fault típusú betegség-baleset biztosítás esetében³ a károsultnak csak azt kell bizonyítania, hogy az orvosi beavatkozás és az egészségkárosodás között az ok-okozati összefüggés valószínű, és nincs az orvosnak az a mentesülési lehetősége, hogy bizonyítsa a felróhatóságának hiányát. Ez a túlzottan tág felelősség. Magyarországon, ahol még a szigorúbb felelősségi feltételek esetén sincs hatékony felelősségbiztosítás, véleményem szerint, egyelőre nem alkalmazható.

Az állam egy költségvetési alappal mögéállhatna a teljes felelősségbiztosításnak, de ebben az esetben az már nem felelősségbiztosítás lenne, hanem egy állami helytállás, ami a biztosítás és az állam modern szerepével nehezen egyeztethető össze.

Felvetődhet az állami költségvetési alap és a biztosítás vegyítése is⁴. Ebben a modellben az előre látható, biztosan bekövetkező károkat egy költségvetési alapból fedeznék, az előre nem látható kockázatok miatt bekövetkező károk esetére az egészségügyi szolgáltatóknak felelősségbiztosítást kellene kötniük. A biztosítási limiten túli károkat a szolgáltatók maguk viselnék, de köthetnének rá további felelősségbiztosításokat. (A biztosítók ilyen további biztosítást nyilván szívesebben kötnének, hiszen azok csak a limit feletti károkra vonatkoznának, és sok esetben a kártérítés nem éri el ezt a mértéket.) Végül azokat a károkat, amelyek nem háríthatóak át biztosítóra – ilyenek a kizárások alá tartozó esetek –, mindenképpen az egészségügyi szolgáltató viselné.

Ennek a modellnek az alkalmazása esetén növekedne a helytállási kötelezettség, azaz csökkenne az egészségügyi szolgáltatók terhe. Ugyanakkor hátránya lenne, hogy akár egy peren kívüli, akár egy peres eljárást rendkívül sokszereplőssé tenne – alap, biztosítók, felek –, amely a megállapodások kialakulását gátolná, illetve keverné a nonprofit alap és a nyereségérdekelt biztosítótársaságok szerepvállalását, és ezzel eltérő érdekeiket is.

Álláspontom szerint a költségvetési alap helyett egy másik, nonprofit működésű biztosító szerepvállalására volna szükség, ami a biztosítóegyesület lehet. A biztosítóegyesület egy olyan biztosító, amely kizárólag a tagjai részére nyújt biztosítási szolgáltatást, bevételei a tagok által a belépéskor fizetett egyszeri hozzájárulásból, a havi tagdíjból és a havi biztosítási díjból állnak. A biztosítóegyesület kétféle formában hozható létre: kárfelosztó egyesületként, vagy a biztosítási törvény szerinti biztosítóegyesületként.

A kárfelosztó egyesület lényege, hogy felosztó-kirovó rendszerben működik, azaz egyrészt a bevételeiből alapot képez a működési költségeire, másrészt egy másik alapot a kárigények kielégítésére. Abban az esetben, ha a kifizetendő kártérítési igények meghaladják a tagdíjakból befolyt összegekből képzett kárkielégítési alap összegét, akkor a fennmaradó összeget kiróják a tagokra, és azt mint a tagdíjon felüli juttatást kell az egyesület részére befizetniük. A tagdíj összege az egészségügyi szolgáltatók milyensége, nagysága és egyéb szempontok alapján differenciált, és ennek megfelelően, százalékos részesedés alapján számított aránykulcs szerint kell a tagdíjon felüli többlet-hozzájárulást is a tagokra kiróni.

Ez a modell – a lehetséges többletbefizetések miatt – többletterhet ró az egyesület tagjai, az egészségügyi szolgáltatók terhére. A modell másik problémája, hogy az ilyen egyesület tevékenysége nem minősül biztosításnak, hiszen a biztosítási törvény hatálya nem terjed ki a felosztó-kirovó rendszerű elven működő biztosításra. Abban az esetben tehát, ha az egészségügyi szolgáltató egy ilyen biztosítóegyesülettel szerződne, nem tenne eleget a törvényi kötelezettségének, azaz nem rendelkezne kötelező szakmai felelősségbiztosítással.

A megfelelő biztosítóegyesületi forma, álláspontom szerint, a biztosítási törvény szerinti biztosítóegyesület lenne. Ez annyiban különbözik a felosztó-kirovó rendszerűtől, hogy a már ismertetett bevételeken túl nem ró újabb terhet a tagokra, ha a kárkifizetési alap nem elegendő. Mivel az egyesület a biztosítástechnikai elvek szerint működik, a törvényben előírt alakulási és működési tőkével, valamint tartalékokat képez a kártérítések és a működés rendezésére, nem jöhet létre olyan eset, hogy a kárkifizetési alap nem elegendő a károk tényleges rendezésére.

Létre kellene hozni a Magyar Egészségügyi Szolgáltatók és Szabadfoglalkozású Orvosok Első Biztosító Egyesületét. El kellene érni, hogy az egyesülettel valamennyi egészségügyi szolgáltató és szabadfoglalkozású orvos szerződjön, mert csak ebben az esetben tudják a jövőben eltartani a bevételekből az egyesületet. Az ügyvédek esetén is létrehoztak ilyen biztosítóegyesületet, amelynek gyakorlatilag minden ügyvéd tagja. Figyelemmel arra, hogy ma is jelentős az egészségügyi vállalkozások száma, illetve a jövőben a szabadfoglalkozású orvosok száma is növekedni fog, lesz annyi egészségügyi szolgáltató és szabadfoglalkozású orvos, aki eltartja az egyesületet és a kártérítés-fizetési tevékenységét is.

Az egyesület létrehozható akár oly módon, hogy azt először tíz, országos intézet alakítja meg – az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium irányítása alatt –, és utána történne a többi szolgáltató csatlakozása.

Az egyesület indulásához a biztosítási törvény alapján 226 millió forint induló vagyon kell. A jövőbeni működéshez legalább 685 millió forint minimális szavatoló tőkére van szükség. Figyelemmel arra, hogy az egyesületet várhatóan tíz tag alapítja, az egészségügyi szolgáltatók gazdasági helyzetének ismeretében nem képzelhető el, hogy tíz szolgáltató a saját bevételeiből teremtsen elő 226 millió forintot, ezért szükséges az állami támogatás kialakítása. Erre lehetőség van, hiszen a mezőgazdasági biztosítóegyesületek alakulását, működését is támogatja a költségvetés a 101/2001 Korm. rendelet alapján, s ezt a segítséget – az induló tőke 75%-ának juttatását a költségvetésből – az egészségügyi szolgáltatók biztosítóegyesülete is megkaphatja. A jövőbeni működéshez kevésbé lesz szükség állami támogatásra, mivel az egyesülethez csatlakoznak az egészségügyi szolgáltatók, és az általuk befizetett díjak fedezik a működés és a kártérítések költségeit. A biztosítási díjak nyilván emelkedni fognak a jelenlegihez képest, de ehhez magasabb összegű szolgáltatást is nyújt majd az egyesület.

Jegyzetek

1. Legfelsőbb Bíróság Pf. III.20.008/1991. ítélete. In: Köteles Tibor. Orvosi műhibaperek. Budapest: HVG-ORAC; 1999.
2. Dósa Á. Az orvos felelőssége a tájékoztatás elmulasztásáéert. LAM 2002;12(1):57-9.
3. Dósa Á. Felelősség vagy biztosítás. LAM 1996;6(3-4):262.
4. Dobrovics P. Új javaslat a kórházak felelősségbiztosítására. Egészségügyi Menedzsment 2001. november-december.